Есть вопросы? Звоните или задайте вопрос on-line
Официальный дистрибьютор
Информация к новости
  • Просмотров: 18
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 8-11-2017, 14:39
8-11-2017, 14:39

Мундштучная вентиляция - комфорт и безопасность для пациентов с нейромышечными заболеваниями

ИВЛ

С мая 2016 года аппараты ИВЛ Vivo 50 и 60 компании Breas обладают возможностью мундштучной вентиляции.

Vivo 50 с возможностью мундштучной вентиляции

Прогрессирующая дыхательная недостаточность почти всегда сопутствует нейромышечным заболеваниям и является одной из самых распространенных причин гибели таких пациентов.

Мундштучная вентиляция (МВ, MPV) – это метод неинвазивной вентиляции, который может быть использован для обеспечения мобильной дневной дыхательной поддержки нейромышечных пациентов с хронической дыхательной недостаточностью. Этот метод вентиляции впервые был предложен в 50-х годах XXвека как альтернатива вентиляции через трахеостому в дневное время. Инвазивная вентиляция, хотя и обладает рядом преимуществ по сравнению с масочной, усложняет уход за пациентом, грозит рядом осложнений и часто психологически некомфортна для самого пациента.

Заболевания, при которых используется МВ:
• Нейромышечные заболевания
• Полиомиелит
• Мышечная дистрофия Дюшенна
• Боковой амиотрофический склероз
• Муковисцидоз
• Другие заболевания, при которых пациенты зависимы от НИВЛ.
 

Требования к пациенту:
- достаточная сила и контроль бульбарной мускулатуры,
- способность глотать и защищать дыхательные пути от попадания инородных тел,
- способность двигать шеей и губами,
- способность плотно обхватить мундштук.

Возможные недостатки:
• Сложно использовать ночью;
• Требует активного участия пациента и обучения перед началом использования;
• Не может использоваться пациентами с тяжелыми бульбарными нарушениями или неконтактными пациентами;
• Может быть причиной растяжения желудка, слюноотделения, изредка – рвоты;
• Потенциальный риск повреждений зубов и челюстей.


Преимущества мундштучной вентиляции:
• Способность разговаривать;
• Возможность не использовать маску и наголовник;
• Отсутствие клаустрофобии;
• Позволяет пациенту есть, пить и глотать;
• Снижает психологическое давление на пациента, улучшает его субъективное представление о себе;
• Не вызывает раздражения и изъязвления кожи лица;
• Простота использования и удобство для пациента;
• Небольшой объем «мертвого пространства»;
• Возможность использовать технику «накапливания вдохов» для откашливания, если необходимо;
• Причиняет меньший дискомфорт и требует меньше ухода, чем трахеостома.

С недавних пор специалисты Американского, Канадского и Британского Торакальных Обществ в своих руководствах рассматривают дневную мундштучную вентиляцию как более безопасную альтернативу инвазивной вентиляции для пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна.

С каждым годом публикуется всё больше и больше работ по теме мундштучной вентиляции. Они свидетельствуют о безопасности и эффективности этого метода. У пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна было выявлено улучшение показателей выживаемости (1 год, 3, 5 и 7: 88, 77, 58 и 51% соответственно), а также уменьшение дневной гиперкапнии.
Вентиляция через мундштук подходит даже очень ослабленным пациентам, им лишь требуется дополнительное удерживающее мундштук устройство типа кронштейна.
Мундштучная вентиляция ослабленного пациента
По данным одного из исследований, 100% пациентов при предоставлении им информированного выбора между трахеостомой и мундштучной вентиляцией выбирают последнее.
При субъективной оценке метода МВ пациенты отмечают простоту использования мундштука, уменьшение одышки и снижение утомляемости.
Отмечено значимое улучшение глотания при использовании МВ.
Исследование клинических случаев двух пациентов с параличом диафрагмы показало, что МВ позволяет таким пациентам вести более активный образ жизни: они могут проходить большее расстояние и делают меньше остановок.

Мундштучная вентиляция позволяет вести более активный образ жизни


Итак, мундштучная дневная вентиляция в сочетании с масочной вентиляцией в ночное время обеспечивает адекватную, безопасную и комфортную дыхательную поддержку для пациентов с нейромышечными заболеваниями. Отдельно упоминается необходимость вспомогательного откашливания и эвакуации мокроты у нейромышечных пациентов.

СохранитьСохранитьСохранитьСохранитьСохранитьСохранитьСохранить
Информация к новости
  • Просмотров: 86
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 14-09-2017, 15:15
14-09-2017, 15:15

Перкуссионная вентиляция для ожоговых пациентов

Перкуссионная вентиляция легких

Дыхательная недостаточность у ожоговых пациентов представляет собой комплексную проблему, которая требует инновационных решений. Вдыхание продуктов горения приводит к ингаляционному поражению дыхательных путей и паренхимы легких – состоянию, характерному для 15% ожоговых пациентов. Подобное поражение приводит к отеку слизистой оболочки трахеи и бронхов, изъязвлению и кровоизлиянию в ней, что увеличивается риск возникновения легочной инфекции и смерти пациентов. Газообмен ухудшается даже у ожоговых пациентов без ингаляционной травмы: глубокие ожоги (3-й и 4-й степени), отеки снижают растяжимость грудной клетки, что приводит к дыхательной недостаточности.

В 2010 г Kevin K Chung и соавторы провели сравнительное проспективное рандомизированное клиническое исследование, в котором оценивалась эффективность двух стратегий вентиляции при лечении ожоговых пациентов: высокочастотной перкуссионной вентиляции (ВЧПВ) и вентиляции малыми дыхательными объемами (ВМДО).

Исследование проводилось на базе реанимационного ожогового отделения в военном учебном госпитале с 2006 по 2009 год. В нем приняли участие 62 взрослых ожоговых пациента, нуждающихся в продолжительной искусственной вентиляции легких. Пациенты были случайным образом разделены на две группы: одни вентилировались методом высокочастотной перкуссионной вентиляции (n=31), другие – методом малых дыхательных объемов (n=31). Участники обеих групп значимо не различались по демографическим данным и тяжести ожоговых и ингаляционных повреждений.
 

Спустя 3 года от начала исследования промежуточный анализ показал, что за это время 9 пациентам (30%) из ВМДО-группы потребовалось неотложное вмешательство, так как у них развилась глубокая гипоксемия либо глубокая гиперкапния. Потребность в неотложной помощи у 30% пациентов стала критерием прекращения исследования из соображений безопасности его участников.

Число дней без ИВЛ в первые 28 дней после рандомизации значимо не различалось между группами, и авторы исследования считают, что даже если исследование было продолжено, различия вряд ли были бы выявлены. Потребность в неотложном вмешательстве в группе, получавшей вентиляцию малыми дыхательными объемами, была значимо выше: 29% всех пациентов и 64% пациентов с ингаляционной травмой. В ВЧПВ-группе таких пациентов было 6% (всего).

Перкуссионная вентиляция при ожогах

Хотя показатели вентиляции в целом были сходными в обеих группах, индекс оксигенации (рассматриваемый как соотношение PaO2/FiO2) вы группе ВЧПВ был значимо выше в первую неделю после рандомизации (см. график).

Это совпадает с уже имеющимися в литературе данными: исследование в, котором принимали участие 64 ребенка с тяжелыми ожогами и дыхательной недостаточностью, показало, что у группы, находящейся на ВЧПВ, оксигенация была лучше при более низких показателях пикового давления в дыхательных путях (по сравнению с группой на ИВЛ с контролем по давлению при параметрах целевого объема 6–8 мл/кг).

Целевых показателей газообмена удалось достичь у всех пациентов из ВЧПВ-группы, в то время как в ВМДО-группе их оказалось меньше трети.

Тем не менее, первичный результат исследования – количество дней без ИВЛ за 28-дневный период – оказался одинаковым для обеих групп, как и показатели смертности и ассоциированной с ИВЛ пневмонии. Однако можно говорить о тенденции к меньшей частоте развития пневмонии в ВЧПВ-группе: 32% против 52% в группе ВМДО. Также стратегия высокочастотной перкуссионной вентиляцией способствует эвакуации мокроты и частиц продуктов горения из легочной системы.
Стратегию ВЧПВ можно назвать защищающей легкие: баротравма при этом способе вентиляции полностью исключена (в то время как в группе ВМДО от баротравмы пострадали 13% пациентов). Правда, это преимущество несколько нивелируется повышенным риском ассоциированного с ИВЛ трахеобронхита: он наблюдался у 6% пациентов в группе ВЧПВ.

Также отмечено, что пациенты в группе ВЧПВ лучше переносили вентиляцию и меньше нуждались в седации.

 

В целом, для терапии ожоговых пациентов с дыхательной недостаточностью стратегия высокочастотной перкуссионной вентиляции по клиническим результатам проведенного исследования оказалась сходной со стратегией вентиляции малыми дыхательными объемами. Тем не менее, стратегия ВЧПВ оказалась успешнее в плане таких критериев эффективности, как оксигенация и вентиляция. Подводя итоги, авторы исследования говорят, что высокочастотная перкуссионная вентиляция является как минимум столь же безопасным методом, как и вентиляция малыми дыхательными объемами.

Сохранить
Информация к новости
  • Просмотров: 101
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 7-09-2017, 11:26
7-09-2017, 11:26

Перкуссионная вентиляция при эвакуации медицинским воздушным транспортом

Перкуссионная вентиляция легких

Высокочастотная перкуссионная вентиляция (ВЧПВ) используется при лечении ожоговых пациентов, пострадавших от дымовой ингаляции, на протяжении уже около 30 лет. В 1989 г опубликована работа (Cioffi и соавт.), в которой ВЧПВ отмечена как эффективный способ терапии ожоговых пациентов в тех случаях, когда традиционная вентиляция не дает нужного результата. Затем та же группа авторов провела еще одно исследование, в котором ВЧПВ профилактически применялась на фоне круглосуточной интубации: это позволило значимо снизить заболеваемость пневмонией и повысить выживаемость пациентов (по сравнению с ретроспективной контрольной группой). На основании этих данных ВЧПВ была выбрана основным методом вентиляции при лечении пациентов с дымовой ингаляцией в Научно-исследовательском институте военной хирургии США (USAISR) и в Военном ожоговом центре США (US Army Burn Center).
Помимо помощи больным в стационаре, Военный ожоговый центр осуществляет воздушную транспортировку ожоговых пациентов по всему миру силами команды Burn Flight Team. С 1951 г Burn Flight Team совершила транспортировку почти 5000 пациентов, суммарное пройденное расстояние составило около 8 млн км.

Перкуссионная вентиляция в вертолете

В последние несколько десятков лет военная медицина США отказывается от создания полномасштабных стационарных госпиталей на местах военных действий в пользу небольших мобильных лечебных комплексов, силами которых пациент стабилизируется и затем транспортируется в США, где получает полноценное лечение. Поэтому быстрая эвакуация пациентов критически важна. Для сравнения, во время Вьетнамской войны в Военный ожоговый центр в США было доставлено 1162 пациента, средний срок после получения ими травмы составлял 18 дней. Во время войны в Ираке и Афганистане этот же показатель составил 3,4–4,4 дня (выборка около 800 пациентов).


Долгое время использование ВЧПВ при воздушной транспортировке пациентов считалось ограниченным, так как требовало больших объемов кислорода. С 1993 г ВВС США начали использовать транспортный самолет Boeing C-17, в который встроены два 75-литровых сосуда Дьюара, которые суммарно могут вместить 150 л сжиженного кислорода или 120600 л газообразного. Это сделало возможным длительное использование перкуссионной вентиляции на борту авиатранспорта. В 2002 г был совершен первый трансатлантический перелет ожогового пациента на аппарате ВЧПВ.

David J. Barillo и соавторы в 1997 г опубликовали работу, в которой оценили безопасность и эффективность использования вентилятора перкуссионного вентилятора с контролем по давлению TXP при транспортировке ожоговых пациентов. Выборка составила 146 пациентов возрастом от 0,5 до 93 лет (средний=34,2 года), средняя площадь ожога поверхности тела составляла 40,45% (0–99,5%). Все пациенты были эндотрахеально интубированы вследствие сильного отека лица или ожоговых повреждений, травм, пневмонии, дыхательной недостаточности или по другим причинам. У 99 пациентов была диагностирована дымовая токсическая ингаляция (подтверждено бронхоскопией или сцинтиграфией легких или обоими методами). Все пациенты пережили транспортировку воздушным транспортом, 104 (71,2%) дожили до выписки из ожогового центра. Во время перелета не было зафиксировано нестабильности состояния, респираторных осложнений или остановок дыхания ни у одного пациента. Показатели газов крови до эвакуации доступны для 56 пациентов, после – для 145.

Результаты анализа газового состава артериальной крови до эвакуации (доступны для 56 пациентов):

Результаты анализа газового состава артериальной крови, сделанного после эвакуации, при поступлении в Военный ожоговый центр (доступны для 145 пациентов):

Таким образом, при поступлении в ожоговый центр pH артериальной крови ≥7,35 наблюдался у 85% пациентов, парциальное давление углекислого газа в артериальной крови ≤45 мм рт. ст. – у 97%, парциальное давление кислорода в крови ≥70 мм рт. ст. – у 99%.
Отмечена тенденция к возникновению гипервентиляции и алкалемии после вентиляции системой TXP, что может отражать прогрессивное рекрутирование альвеол. В клинической практике гипервентиляция, созданная транспортным вентилятором, имеет важное значение в плане компенсации существующего метаболического ацидоза у большинства пациентов.

 

Работа 2011 г (David J. Barillo и соавт.) содержит ретроспективный обзор случаев трансконтинентальной транспортировки пациентов командой Burn Flight Teamс использованием аппарата ВЧПВ VDR-4. 33 пациента с дымовой токсической ингаляцией совершили трансконтинентальные перелеты благодаря использованию ВЧПВ.

Все пациенты пережили перелет. В ходе транспортировки не возникло никаких респираторных осложнений или проблем с вентиляцией легких. Во всех случаях удалось достичь адекватной вентиляции и оксигенации и поддерживать их на протяжении перелета.

Данные по газам крови (до начала транспортировки и после поступления пациентов с Военный ожоговый центр) приведены в таблице:

Медицинская эвакуация воздушным транспортом связана с рядом сложностей. Во-первых, шум и вибрация затрудняют аускультацию. Относительная влажность воздуха в кабине воздушного судна сильно снижается: до 1–5% в случае длительного перелета. По закону Дальтона, когда барометрическое давление снижается, парциальное давление кислорода в воздухе тоже падает. В салоне воздушного транспорта герметизацией создается давление, соответствующее высоте 1500–2400 м над уровнем моря. При барометрическом давлении 760 мм рт. ст., характерном для уровня моря, артериальное парциальное давление кислорода у здорового человека (PO2) составляет 103 мм рт. ст. На высоте 2400 м барометрическое давление падает до 565 мм рт. ст., PO2 при этом снизится до 69. Недостаточная оксигенация у пациента на земле долгое время была противопоказанием к авиаперелету, так как на высоте напряжение кислорода в крови снизится еще больше. Применение ВЧПВ позволяет оперативно эвакуировать пациентов, которые раньше считались нетранспортабельными.


СохранитьСохранитьСохранитьСохранитьСохранить
Информация к новости
  • Просмотров: 147
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 22-06-2017, 15:47
22-06-2017, 15:47

Перкуссионная вентиляция при мышечной дистрофии Дюшенна

Перкуссионная вентиляция легких

Действие интрапульмональной перкуссионной вентиляции на отведение мокроты у пациентов с миодистрофией Дюшенна: предварительный отчет

Michel Toussaint PT, Harry De Win PT, Mark Steens PT, Philippe Soudon MD, Vrije Universiteit Brussel-Ziekenhuis De Bijtjes, Брюссель, Бельгия.

На момент проведения исследования в указанном центре реабилитации находилось 266 пациентов с рестриктивной дыхательной недостаточностью, нуждающихся в длительной механической вентиляции легких, из них 144 трахеостомированы. Одна из основных проблем в повседневной жизни нейромышечных пациентов – проблемы с эвакуацией мокроты из дыхательных путей, которые возникают вследствие низкой жизненной емкости легких и низкой максимальной скорости выдоха. Эта проблема остается основной причиной остановки дыхания и смерти у таких пациентов. Даже в стабильных условиях у большинства пациентов развивается хроническая альвеолярная гиповентиляция с риском гиперсекреции мокроты.
При помощи физиотерапевтов осуществляются вспомогательные техники мобилизации мокроты: дыхание с форсированным выдохом, принудительное откашливание методом торакоабдоминального сдавливания, механическая инсуффляция-эксуффляция, дыхательные упражнения, откашливание при помощи мешка Амбу. К недостаткам этих методов можно отнести то, что они относительно неэффективны при ателектазе и в большинстве случаев неспособны мобилизовать мокроту из периферических отделов легких.

Интрапульмональная перкуссионная вентиляция (ИПВ) используется в указанном медицинском центре с 1988 г. Установлено, что метод ИПВ по эффективности не уступает традиционной вентиляции легких, а в некоторых случаях – заметно ее превосходит (например, при лечении острого долевого ателектаза, при стойком уплотнении легочной ткани у нейромышечных пациентов и т. п.).
Целью исследования было сравнение двух стратегий вспомогательной мобилизации мокроты: при помощи ИПВ и без. В обоих случаях применялись ингаляции физраствором. Для ИПВ использовался аппарат IPV-2C Percussionaire Corporation; частота перкуссии 120 циклов/мин, I:E=2:1 («инвертированная» вентиляция), максимальное давление в дыхательных путях не более 40 см вод.ст.

В исследовании участвовали трахеостомированные пациенты с миодистрофией Дюшенна, находящиеся на механической ИВЛ, клиническое состояние которых было сопоставимо. Всего было отобрано 8 участников, все они находились на продвинутой стадии заболевания, для которой характерны функциональный паралич конечностей, мышечная атрофия и острая дыхательная недостаточность. Пациенты находились на ИВЛ от 18 до 24 ч в сутки. Жизненная емкость легких у всех пациентов составляла 600 мл, максимальная скорость выдоха – 150 /мин. У всех испытуемых была установлена трахеостомическая трубка без манжеты, позволяющая проводить аспирацию мокроты и затем ее взвешивание. У 5 из 8 пациентов отмечалась гиперсекреция мокроты. Протокол исследования был утвержден больничным этическим комитетом, все пациенты дали информированное согласие на участие. Критериями невключения считались: частое поперхивание, нестабильный кардиореспираторный статус (SpO2<95%), низкое (<100 мм рт.ст.) систолическое давление, повышенная температура тела.

Протокол лечения.
Пациенты находились в больнице на протяжении 5 дней, в течение которых каждый из них прошел по 15 процедур вспомогательной мобилизации мокроты: по 3 процедуры в день с интервалом в 4 часа. Чередовались процедуры с использованием прибора ИПВ (IPV+) и без него (IPV-). Тип первой процедуры выбирался случайным образом.
Порядок проведения:
T0: Мобилизация мокроты методом форсирования выдоха и мануального ассистированного откашливания. Санация трахеи от мокроты, затем 5-минутная ингаляция 9% солевым раствором (при IPV+ процедуре для этого использовался небулайзер прибора ИПВ). Оценка ЖЕЛ, ЧСС, частоты дыхания, SpO2, PETCO2, сопротивления дыхательных путей, пикового экспираторного потока (PEF).

T1: Сразу после T0 проводится вторая сессия вспомогательной мобилизации мокроты. Санация трахеи. Оценка ЧСС, частоты дыхания, SpO2,PETCO2, сопротивления дыхательных путей, PEF.

T2: Третья сессия проводится спустя 45 минут после завершения T1. Санация трахеи. Оценка ЧСС, частоты дыхания, SpO2,PETCO2, сопротивления дыхательных путей, PEF.
Количество мокроты после T0 и T1+T2 взвешивалось.


Результаты.
Все пациенты хорошо переносили лечение, никаких побочных эффектов выявлено не было.
В целом, после процедуры ИПВ на стадиях T1 и T2 было собрано на 69% больше мокроты, чем на стадии T0. При IPV- протоколе эта разница составила 7%. Значимая разница в среднем количестве отведенной мокроты была выявлена у пациентов с гиперсекрецией: 6,53 ± 4,77 г после IPV+ против 4,57±3,50 г после IPV-.
Между сериями T0 и T1 значимо вырос показатель PEF, как после IPV+ (c 55,3 л/мин до 60,7 л/мин), так и после IPV- (с 54,9 л/мин до 59,6 л/мин).
Сопротивление дыхательных путей значимо снизилось только после процедуры ИПВ: с 4,7 мм рт.ст. до 3,9 мм.

ЧСС также снизилось после ИПВ: со 108 уд./мин до 102, в том числе у 3 пациентов с нормальной секрецией.
Количество мокроты после перкуссионной вентиляции

Клинические преимущества интрапульмональной перкуссионной вентиляции.

Практика показывает, что ИПВ – достойная альтернатива другим методам физиотерапии грудной клетки; настоящее исследование дает основания полагать, что для пациентов с тяжелыми рестриктивными заболеваниями ИПВ может считаться предпочтительным методом. У таких пациентов во время процедуры ИПВ работа дыхания совершается самим прибором, и пациент способен переносить лечение длительностью до 30 минут без усталости или какого-либо дискомфорта. По этой причине ИПВ считается предпочтительным методом мобилизации мокроты у трахеостомированных пациентов с миодистрофией Дюшенна. 70 пациентов указанного медицинского центра в Брюсселе с этим диагнозом используют ИПВ-приборы на дому для предотвращения ателектазов, респираторных инфекций и закупорки дыхательных путей мокротой, а также во время периодов гиперсекреции. 10-летняя практика показывает, что метод ИПВ позволяет минимизировать эти проблемы. Кроме того, у трахеостомированных пациентов ИПВ облегчает ежедневную санацию трахеи и предотвращает скопление выделений возле трахеостомической трубки.

Вывод.
Интрапульмональная перкуссионная вентиляция – безопасный метод очистки дыхательных путей для трахеостомированных пациентов с диагнозом «миодистрофия Дюшенна». Проведенное исследование предполагает, что оно повышает эффективность вспомогательных методик эвакуации мокроты.

СохранитьСохранитьСохранитьСохранить
Информация к новости
  • Просмотров: 125
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 5-06-2017, 14:49
5-06-2017, 14:49

Перкуссионная вентиляция vs осцилляция грудной стенки (виброжилет) – аннтоация статьи

Перкуссионная вентиляция легких

Сравнение высокочастотной осцилляции грудной стенки и интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких как способа очистки дыхательных путей у трахеостомированных педиатрических пациентов

A Bidiwala et al. Postgrad Med 129 (2), 276-282. 2016 Dec 11. More
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/27882804/


Цель исследования: сравнить два метода очистки дыхательных путей, интрапульмональную перкуссионную вентиляцию (ИПВ) и высокочастотную осцилляцию грудной стенки (ВЧОГС), на выборке хронических трахеостомированных пациентов детского возраста.

Было проведено ретроспективное исследование на базе лечебного центра; сравнивалось число респираторных заболеваний, инфекций нижних дыхательных путей, назначений бронходилататоров и системных стероидов, срочных госпитализаций вследствие респираторных заболеваний. 8 трахеостомированных пациентов в возрасте от 1 до 22 лет наблюдались на протяжении 2 лет. За весь период наблюдения в схеме лечения поменялся только метод очистки дыхательных путей: с ВЧОГС на ИПВ.

Общее число респираторных заболеваний снизилось с 32 в год на ВЧОГС до 15 в год на ИПВ. Общее число инфекций нижних дыхательных путей, потребовавших антибактериальной терапии, уменьшилось с 15 до 6 в год. Число назначений бронходилататоров снизилось с 53 до 21, системных стероидов – с 12 до 4, госпитализаций – с 8 до 3.

Таким образом, есть основания полагать, что метод интрапульмональной перкуссионной вентиляции более эффективен для очистки дыхательных путей и предотвращения респираторных заболеваний у некоторых пациентов по сравнению с альтернативными методами.
Информация к новости
  • Просмотров: 152
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 2-06-2017, 11:17
2-06-2017, 11:17

Перкуссионная вентиляция у пациентов с нейромышечными заболеваниями позволяет уменьшить число респираторных инфекций

Перкуссионная вентиляция легких

Intrapulmonary Percussive Ventilationvs Incentive Spirometry for Children With Neuromuscular Disease
Christine Campbell Reardon, MD; Demian Christiansen; Elizabeth D. Barnett; Howard J. Cabral, PhD


Респираторные осложнения часто сопутствуют нейромышечным заболеваниям (НМЗ) и являются основной причиной смерти таких пациентов. Для пациентов с нейромышечными заболеваниями характерна слабость дыхательной мускулатуры, вследствие этого снижается дыхательный объем и эффективность кашля. Такие больные склонны к ателектазам, застою мокроты, инфекциям дыхательных путей. Из-за постоянных инфекций они часто подвергаются лечению антибиотиками, и это повышает риск формирования антибиотикорезистентности, антибиотикоассоциированного колита, а также других осложнений.

Для мобилизации и отвода мокроты и предотвращения ателектаза используются такие методы, как стимулирующая спирометрия, традиционная физиотерапия грудной клетки с постуральным дренажем, ручное ассистированное откашливание, перкуссионная терапия (в т. ч. жилеты), механическая инсуффляция/экссуффляция, вентиляция с перемежающимся положительным давлением, интрапульмональная перкуссионная вентиляция (ИПВ).
Среди заявленных эффектов интрапульмональной перкуссионной вентиляции – рекрутирование альвеол и улучшение мукоцилиарного клиренса. Эффективность и безопасность этого метода доказана многочисленными исследованиями.

Авторы работы заинтересовались возможностью метода ИПВ минимизировать респираторные заболевания у пациентов с НМЗ в конце 90-х гг. С 1998 по 1999 гг. 24 пациентам с НМЗ, проживающим в лечебном учреждении, было назначено в общей сложности 18 курсов антибиотиков, антибактериальная терапия длилась 168 дней. Трое были госпитализированы в реанимационное отделение с острой легочной инфекцией.
С 1997 по 1998 18 пациентов прошли 32 курса лечения антибиотиками длительностью 272 дня, было совершено 10 госпитализаций. На основании предварительно полученных данных было сделано предположение, что использование перкуссионного вентилятора может сократить срок проведения антибактериальной терапии у пациентов с НМЗ, страдающих от острой инфекции дыхательных путей. Целью было оценить эффективность ИПВ как метода профилактики ателектаза и мобилизации мокроты у пациентов, для которых не подходят другие методы, например, стимулирующая спирометрия (СС). Также важно было понять, безопасно ли использовать ИПВ пациентам, которые находятся в группе риска закупорки мокротой. Для этого было проведено рандомизированное контролируемое исследование.

Исследование проводилось на базе интерната для детей с физическими недостатками. В качестве участников были выбраны подростки с респираторными осложнениями (то есть ЖЕЛ < 60% от предсказанной, максимальное давление на вдохе <90 см вод. ст., на вдохе – <100 см вод.ст.), развившимися вследствие НМЗ. Согласие на участие в исследовании было подписано самим пациентом, родителем или опекуном. Было оценено, подходят ли пациенты для проведения процедуры ИПВ или СС: способны ли они плотно обхватить мундштук губами и создать определенное сопротивление мышц лица. Методом случайного распределения пациенты были разделены на 2 группы: в одной использовали ИПВ, в другой – СС. Процедуры проводились дважды в день ежедневно с 1 октября 1999 по 30 апреля 2000. Процедура СС длилась 5–10 минут. Процедура ИПВ проводилась в течение 10–15 минут с использованием 6 мл физраствора при частоте перкуссий 120 в минуту. Рабочее давление для каждого пациента подбиралось индивидуально (диапазон 20–40 см вод.ст.). Процедуры проводились под наблюдением специалиста по респираторной терапии или медсестры, владеющих навыками ручного откашливания, – на случай закупорки дыхательных путей мокротой. До и после исследования проводилась оценка состояния пациентов. Определялось, не ухудшилась ли функция легких пациента и не требуется ли проведение более интенсивного курса лечения или антибактериальная терапия (например, если у пациента начиналось усиленное отхождение мокроты, повышение температуры, снижение насыщения крови кислородом, стерторозное дыхание). Интенсивный курс лечения подразумевал увеличения числа ИПВ-процедур в день, при бронхоспазмах – использование сульфата альбутерола совместно с ИПВ, назначение антибиотиков или ручное откашливание.

Во время исследования диагностика и лечение бронхита и пневмонии проводились в соответствии с клиническими рекомендациями. Продолжительность антибактериальной терапии осуществлялась в соответствии с протоколом и реакцией пациента на лечение.

В исследовании приняли участие 18 подростков, средний возраст в обеих группах – 17 лет. Никто из участников не подвергался физиотерапии с постуральным дренажем. По одному участнику из каждой группы до и во время исследования подвергались неинвазивной ИВЛ в ночное время из-за дыхательной недостаточности на фоне НМЗ (использовались двухуровневые приборы постоянного положительного давления и назальные маски). Значимых различий между группами по возрасту, полу, расе, диагнозу и использованию антибиотиков в 1998–1999 гг. выявлено не было.

Пациенты из группы ИПВ на протяжении всего периода исследования не проходили лечение антибиотиками. Пациенты из группы СС принимали антибиотики в течение 44 дней (3 курса для 3 пациентов) для лечения пневмонии или бактериального бронхита. Один из пациентов из СС-группы был госпитализирован с заболеванием дыхательных путей на 8 дней (во время каникул). 3 пациента из той же группы пропустили 5 дней учебы по болезни.
В СС-группе потребность в дополнительном лечении также была значимо выше (см. таблицу).
Перкуссионная вентиляция уменьшает срок антибактериальной терапии

Таким образом, метод ИПВ можно считать более эффективным по сравнению с СС для предотвращения/лечения атеклектаз у пациентов с НМЗ, т. к. он эффективно мобилизует мокроту. Эффективность СС зависит от силы инспираторных мышц, в то время как при ИПВ используется положительное давление и создание инспираторного усилия не требуется.
К ограничениям проведенного исследования можно отнести то, что оно не было слепым, так как невозможно провести имитацию процедуры ИПВ. Кроме того, невозможно было осуществлять ИПВ-терапию по стандартному протоколу для всех пациентов, из-за различий в их физическом состоянии (сила мускулатуры, конституционные особенности и др.). Еще одно ограничение – небольшая выборка пациентов.

Наши результаты совпадают с предыдущими пилотными исследованиями, которые подтверждают эффективность и безопасность ИПВ. Не было выявлено никаких серьезных побочных эффектов, в частности, не было ни одного эпизода закупорки дыхательных путей мокротой. У одного пациента появилась небольшая припухлость на губе из-за мундштука, которая исчезла после того, как он начал использовать мундштук другого типа.
В одном из пилотных исследований у одного пациента с мышечной дистрофией и кардиомиопатией во время лечения методом ИПВ развилась гипоксемия и произошла блокада сердца. Авторы работы сообщают, что ИПВ мобилизовала мокроту, но пациент в силу мышечной слабости оказался неспособен ее откашлять, что привело к острой обструкции дыхательных путей. Поэтому участники нашего исследования во время и после процедуры ИПВ находились под наблюдением медсестры или специалиста по респираторной терапии, обладающими навыками ручного откашливания. Это является стандартной клинической практикой в учреждении, на базе которого проводилось исследование. Пациент с НМЗ может нуждаться в ручном или механическом вспомогательном откашливании секрета, мобилизованного процедурой ИПВ.

Отзывы пациентов о процедуре, согласно опроснику, были положительными. Они отметили, что, в отличие от физиотерапевтических процедур и постурального дренажа, которые проводятся в положении лежа, при ИПВ можно оставаться в кресле-каталке.

Интрапульмональная перкуссионная вентиляция оказалась эффективным методом сокращения продолжительности антибактериальной терапии и госпитализации вследствие респираторных инфекций у подростков и молодых людей с нейромышечными заболеваниями. Таким образом, ИПВ-терапия может помочь улучшить качество жизни пациентов с НМЗ, находящихся в стационаре или дома.

Полный текст статьи (на английском языке) доступен по ссылке.
СохранитьСохранитьСохранитьСохранить
Информация к новости
  • Просмотров: 199
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 22-03-2017, 12:33
22-03-2017, 12:33

Руководство AASM по диагностике обструктивного апноэ

Лечение апноэ

Клиническое практическое руководство для диагностики обструктивного апноэ сна у взрослых: рекомендации Американской академии медицины сна (AASM).

Vishesh K. Kapur, MD, MPH; Dennis H. Auckley, MD; Susmita Chowdhuri, MD; David C. Kuhlmann, MD; Reena Mehra, MD, MS; Kannan Ramar, MBBS, MD; Christopher G. Harrod, MS.

В руководстве зафиксированы клинические практические рекомендации для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у взрослых. Рекомендуется использовать его совместно с другими рекомендациями AASM по диагностике и лечению нарушений дыхания во сне.


Американская академия медицины сна собрала рабочую группу экспертов в области сомнологии. Был проведен системный анализ ряда публикаций и оценка их доказательного уровня. Группа разработала рекомендации и оценила их силу, основываясь на качестве доказательств, соотношении вреда/пользы, предпочтениях и ожиданиях пациента и эффективности затрат. Кроме того, было сформулировано определение «надлежащей практики», в котором нашли отражение базовые принципы надлежащей и эффективной диагностики СОАС. Совет директоров AASM одобрил конечные рекомендации.


Приведенные рекомендации призваны стать руководством для врачей, занимающихся диагностикой и лечением синдрома обструктивного апноэ у взрослых.
При ранжировании рекомендаций в данном руководстве использована методология Рабочей группы по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций (GRADE). Настоятельной считается рекомендация, которой врач должен придерживаться в большинстве случаев. Нестрогая рекомендация означает более низкую степень уверенности в результате и целесообразности данной стратегии для всех пациентов. Окончательное решение должно приниматься врачом после того, как будут учтены все обстоятельства, связанные с пациентом, доступными средствами диагностики и вариантами лечения.

Определение надлежащей практики диагностики:
Исследование для диагностики СОАС должно проводиться совместно с комплексной оценкой сна пациента и адекватным последующим врачебным наблюдением. Если комплексная оценка выявила симптомы СОАС у взрослого пациента, то для постановки диагноза «СОАС» используется метод полисомнографии, который считается золотым стандартом.

Рекомендации:
• Мы рекомендуем не использовать клинические опросники и прогнозирующие алгоритмы для постановки диагноза «синдром обструктивного апноэ сна», если не была проведена полисомнография или домашний диагностический тест. (НАСТОЯТЕЛЬНО.)
• Мы рекомендуем направлять на полисомнографию или домашний диагностический тест с использованием надлежащего оборудования взрослых пациентов, которые демонстрируют признаки и симптомы обструктивного апноэ сна средней или тяжелой степени. (НАСТОЯТЕЛЬНО.)

• Если домашний диагностический тест дал отрицательный результат, оказался неоднозначным или не соответствующим техническим требованиям, мы рекомендуем провести полисомнографию для диагностики обструктивного апноэ. (НАСТОЯТЕЛЬНО.)

• Для постановки диагноза СОАС у пациентов с кардиореспираторными заболеваниями, вероятной слабостью дыхательной мускулатуры вследствие нейромышечных заболеваний, гиповентиляцией в состоянии бодрствования или подозрением на гиповентиляцию во сне, хроническим употреблением опиоидных препаратов, инсультом или тяжелой бессонницей в анамнезе мы рекомендуем использовать полисомнографию, а не домашний диагностический тест. (НАСТОЯТЕЛЬНО.)
• Мы считаем, что для диагностики СОАС предпочтительнее полисомнографическое исследование с подбором сипап по протоколу «Split night» (исследование по типу разделенной ночи), чем по стандартному протоколу. (НЕ СТРОГО.)

• Мы считаем, что если полисомнография не дала оснований подтвердить диагноз «СОАС», однако клинические проявления заболевания по-прежнему наблюдаются, следует провести повторное полисомнографическое обследование. (НЕ СТРОГО.)

Информация к новости
  • Просмотров: 294
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 19-01-2017, 14:21
19-01-2017, 14:21

Сокращение времени пребывания на ЭКМО при помощи перкуссионной вентиляции

Перкуссионная вентиляция легких

Сокращение времени проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых пациентов с H1N1-ассоциированной пневмонией при помощи волюметрического диффузионного респиратора.

Andrew J. Michaels, M.D., Jonathan G. Hill, M.D., William B. Long, M.D., Bernie P. Sperley, D.O., Brian P. Young, M.D., Paulene K. Park, M.D., Peter T. Rycus, B.S., Robert H. Bartlett, M.D.

Legacy Emanuel Medical Center, Portland, OR, USA; University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA


При острой легочной недостаточности оксигенация и вентиляция пациента становится невозможной. Механическая вентиляция сама по себе может быть причиной повреждения легких. Существуют различные методы защитной вентиляции, однако даже они не во всех случаях могут оказать пациенту необходимую поддержку: в частности, когда речь идет об остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). В течение многих лет для восстановления нормального газообмена при ОРДС используется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Но этот метод также обладает определенными недостатками, среди которых осложнения, связанные с введением антикоагулянтов и некоторыми другими особенностями процедуры, а также невероятно высокая стоимость одного дня ЭКМО. Поэтому любая стратегия, которая позволяет ускорить восстановление легких и уменьшить время пребывания пациента на аппарате ЭКМО, значительно улучшает соотношения стоимость/эффективность и риск/выгода для пациента.
В клинике Legacy Emanuel Medical Center (Портленд, Орегон, США) в качестве такой стратегии был опробован метод перкуссионной вентиляции.

Уменьшение времени пребывания на ЭКМО

Методы.
Лечение ОРДС в клинике ведется в соответствии с протоколом и нацелено на адекватную доставку кислорода при возможно минимальных настройках вентиляции. Если пациент не может достигнуть соотношения PaO2/FiO2 > 100 на «безопасных» настройках (FiO2 < 80%, пиковое давление вдоха <40 см H2O и дыхательный объем < 6–8 см3/кг), то он рассматривается как кандидат на ЭКМО. Специалисты клиники следуют рекомендациям ВОЗ по лечению H1N1-ассоциированного ОРДС: низкий дыхательный объем, защитная механическая вентиляция в качестве первоначальной стратегии лечения. Протокол предписывает быстро повышать интенсивность методов дыхательной поддержки, чтобы выявить пациентов, для которых алгоритм респираторной поддержки неэффективен, еще на ранних стадиях H1N1-пневмонии и до развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких и вторичных осложнений.
После установки адекватной экстракорпоральной поддержки вентилятор переводится на настройки «рекрутирования». На волюметрическом диффузионно перкуссионаторе VDR (Percussionaire Corporation) выставлялись следующие параметры: FiO2= 40%, интенсивность пульсового потока (давление на вдохе) – в среднем около 20 см водн. ст., PEEP= 12 ± 2 см водн. ст., частота 15 циклов/мин. С соотношением вдоха/выдоха 1:1, перкуссионная частота 500 ударов/мин. Эти настройки не менялись в течение всего пребывания пациентов на ЭКМО.
Когда пациент начинает демонстрировать признаки восстановления функции легких, применяются пробные отлучения от ЭКМО. При этом осуществляется мониторинг респираторной функции пациента. На вентиляторе VDR устанавливаются оптимальные настройки интенсивности пульсового потока и осцилляторного PEEP, FiO2 = 100%. Затем газообмен через ЭКМО-контур прекращается. Если показатели гемодинамики и газообмена пациента на VDR адекватны, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси снижается до 50%. Прекращение ЭКМО-поддержки возможно, если соотношение PaO2/FiO2 > 200 при FiO2 = 50% и установках давления <38 см водн. ст. Для коррекции содержания CO2 вентилятор не используется; при легком или умеренном респираторном ацидозе применяются внутривенные растворы (карбикарб, трометамин) с титрованием дозы до уровня pH > 7,2.

Результаты.
В клинике Legacy Emanuel Medical Center(LEMC) с октября 2009 по январь 2010 на ЭКМО находилось 15 пациентов с H1N1-пневмонией. 12 из них были взрослыми пациентами (от 26 до 59 лет), 7 удалось восстановить функцию легких и отлучить от ЭКМО, 6 выжили и были выписаны. 1 пациент скончался вследствие церебральной гипоксии, перенесенной до начала ЭКМО-терапии. Данные этих 7 пациентов сравнивались с данными H1N1-пациентов из регистра Организации экстракорпоральных методов жизнеобеспечения (ELSO), среди которых 135 восстановили респираторную функцию, 118 выжили и были выписаны.
До перевода на ЭКМО пациенты находились на механической вентиляции в течение 3,7 ± 1,6 дней, среднее значение соотношения PaO2/FiO2 равнялось 58,9 ± 5,5. Данные ELSO-пациентов по этим параметрам значимо не отличались. 7 пациентов клиники LEMC провели на ЭКМО 193,3 ± 35,7 часов, что значительно меньше, чем у ELSO-пациентов: 296,6 ± 18,2.

Обсуждение результатов.
Пандемия гриппа H1N1 2009 года подняла волну интереса к ЭКМО как метода терапии ОРДС, вызванного легочной инфекцией. Большое количество работ на эту тему было опубликовано специалистами из южного полушария. Опираясь на их опыт, в Legacy Emanuel Medical Center было решено использовать как аппараты ЭКМО, так и усовершенствованные вентиляторы легких, а именно VDR-4 Percussionaire.

VDR – пневмоприводной вентилятор с ограничением давления, который поставляет пациенту порции воздуха субдыхательного объема со сверхвысокой частотой (высокочастотная перкуссионная вентиляция, ВЧПВ).Высокочастотный поток создается специальным интерфейсом – Фазитроном, который подает маленькие (около 30 см3) перкуссионные толчки с частотой от 50 до 900 ударов в минуту.
ВЧПВ экспериментально использовалась на животных с аспирационными и ингаляционными травмами; в ходе этих исследований было зафиксировано улучшение оксигенации и выведения углекислого газа, наряду с заживлением повреждений легких и уменьшением воспаления. Клинические исследования, в которых участвовали пациенты с травмами и ожогами легких, показывают улучшение оксигенации, соотношения PaO2/FiO2, вентиляции и комплаенса по сравнению с традиционными методами механической вентиляции.
ВЧПВ улучшает оксигенацию, рекрутирует ателектатические очаги легких, мобилизует мокроту без вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Специфика вентиляции аппаратом VDR позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях без повышения пикового давления на вдохе.

В настоящее время для вентиляции легких взрослых пациентов с ОРДС на вено-венозной ЭКМО используется стратегия «покоя» легких за счет менее агрессивных настроек вентилятора. Сама по себе процедура ЭКМО не лечит ОРДС или его причины, а всего лишь обеспечивает адекватный газообмен, в то время как причина дыхательной недостаточности определена и проводится ее лечение. «Покой» легких обеспечивается за счет снижения давления на ИВЛ и уменьшения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Организация экстракорпоральных методов жизнеобеспечения (Extracorporeal Life Support Organization) рекомендует использовать следующие настройки: режим контроля по давлению, PEEP от 10 до 15 см водн. ст., пиковое давление в дыхательных путях = PEEP + 10 см водн. ст., FiO2 = 30%, частота дыхания 10 вдохов/мин. СпециалистыLegacyEmanuel Medical Centerиспользовали похожие настройки на аппарате VDR: давление 24/12 см водн. ст., 15 вдохов/мин с соотношением вдоха/выдоха 1:1, FiO2= 40%, помимо этого, частота перкуссий составляла 500 циклов/мин. Перкуссионный компонент использовался для рекрутирования функциональной остаточной емкости легких, недопущения вторичного ателектаза, мобилизации секрета и обеспечения восстановления легких.

Пациенты клиники в среднем провели 8 дней на ЭКМО (от 3 до 15) с поддерживающей перкуссионной вентиляцией. Данные ЭКМО-пациентов без ВЧПВ из регистра ELSO: Италия – в среднем 9 дней (от 7 до 15), Япония – 9 дней (6,5–12,5), Австралия и Новая Зеландия – 10 дней (7–15), Канада – 15 дней (14–15), Швеция – 16 дней (9,5–30,5), Китай – 18 дней (2,8–90), Франция – 23 дня (3–47). Сложность случаев и небольшой объем выборки ограничивают валидность конкретных выводов, тем не менее, специалисты Legacy Emanuel Medical Center заявляют, что использование VDR у пациентов с H1N1-пневмонией позволяет сократить срок пребывания на аппарате ЭКМО. Это позволяет уменьшить затраты на лечение пациента и изменить соотношение риска/пользы в лучшую сторону. Для окончательного подтверждения этой гипотезы требуются дальнейшие протоколированные проспективные исследования.

Информация к новости
  • Просмотров: 373
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 13-01-2017, 11:12
13-01-2017, 11:12

Неинвазивная вентиляция при боковом амиотрофическом склерозе

ИВЛ

Перевод статьи по продолжительной неинвазивной вентиляции для больных боковым амиотрофическим склерозом из руководства Европейского респираторного общества (автор статьи Joan Escarrabill).

Боковой амиотрофический склероз (БАС, болезнь двигательного нейрона) – неврологическое заболевание, которое может затрагивать функции дыхательной мускулатуры. Оценка состояния дыхательной мускулатуры у таких больных возможна, однако она не может с точностью предсказать скорость угасания функции дыхательных мышц. Дыхательная поддержка улучшает состояние пациента, вызванное ослаблением дыхательной мускулатуры, однако не влияет на течение основного заболевания. БАС прогрессирует неотвратимо, что раньше часто было причиной так называемого «терапевтического нигилизма».

Неинвазивная дыхательная поддержка улучшает качество и продлевает срок жизни больных БАС, особенно если речь идет не о бульбарной форме. Нет общих рекомендаций о том, на какой стадии начинать применение неинвазивной вентиляции. Существует мнение, что чем раньше начать использование ИВЛ, тем лучше прогноз продолжительности жизни пациента. Сложно определить общую точку отсчета из-за большой разнородности клинических случаев, однако рекомендуется начинать ИВЛ до того, как у пациента разовьется гиперкапния.

Слабость дыхательных мышц развивается непредсказуемо и симптомы не всегда поддаются оценке. При клинической оценке следует обратить внимание на следующие признаки:

• учащение дыхания

• поверхностное дыхание

• слабый кашель

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Также для определения вероятной слабости дыхательных мышц используется таблица симптомов:

НВЛ при БАС

Существует руководство Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE, Великобритания) по оценке состояния пациентов с БАС. Обязателен систематический мониторинг функции внешнего дыхания и оценка на предмет дисфункции верхних дыхательных путей (особенно принимая во внимание дисфагию, которая может быть признаком бульбарной формы). В таблице ниже отражены все ключевые параметры оценки дыхательной функции.

Дыхательная функция при БАС
Наличие описанных симптомов и альвеолярной гиповентиляции можно назвать решающими факторами для начала использования аппарата дыхательной поддержки. Некоторые исследования дают возможность полагать, что эффективность вентиляции (например, избавление от ночной десатурации) обладает прогностической ценностью, когда речь идет о продолжительности жизни пациента. Эффективность вентиляции связана со степенью бульбарного поражения. Несмотря на то, неинвазивная дыхательная поддержка для пациентов с бульбарными нарушениями сопряжена с рядом сложностей, врачи настоятельно рекомендуют использовать аппараты ИВЛ в свете возможных выгод для пациента: увеличения продолжительности и качества жизни, улучшения сна.

Для пациентов с сильными бульбарными нарушениями следует рассмотреть вариант вентиляции через трахеостому.

При БАС большое внимание нужно уделять проблеме отвода мокроты. Ключевым является показатель максимальной скорости выдоха при кашле, который может быть измерен портативным спирометром. Значение <270 л/мин-1 означает высокий риск того, что пациент неспособен эффективно откашливаться, когда это необходимо. В таком случае пациенту потребуются откашливатель и аспиратор.
 
Информация к новости
  • Просмотров: 217
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 12-01-2017, 13:25
12-01-2017, 13:25

Перкуссионная вентиляция ригидных легких

Перкуссионная вентиляция легких

Ролик наглядно демонстрирует эффективность интрапульмональной перкуссионной вентиляции в ригидных зонах легких.


Назад Вперед