Есть вопросы? Звоните или задайте вопрос on-line
Официальный дистрибьютор
Информация к новости
  • Просмотров: 2
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 22-03-2017, 12:33
22-03-2017, 12:33

Руководство AASM по диагностике обструктивного апноэ

Лечение апноэ

Клиническое практическое руководство для диагностики обструктивного апноэ сна у взрослых: рекомендации Американской академии медицины сна (AASM).

Vishesh K. Kapur, MD, MPH; Dennis H. Auckley, MD; Susmita Chowdhuri, MD; David C. Kuhlmann, MD; Reena Mehra, MD, MS; Kannan Ramar, MBBS, MD; Christopher G. Harrod, MS.

В руководстве зафиксированы клинические практические рекомендации для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у взрослых. Рекомендуется использовать его совместно с другими рекомендациями AASM по диагностике и лечению нарушений дыхания во сне.


Американская академия медицины сна собрала рабочую группу экспертов в области сомнологии. Был проведен системный анализ ряда публикаций и оценка их доказательного уровня. Группа разработала рекомендации и оценила их силу, основываясь на качестве доказательств, соотношении вреда/пользы, предпочтениях и ожиданиях пациента и эффективности затрат. Кроме того, было сформулировано определение «надлежащей практики», в котором нашли отражение базовые принципы надлежащей и эффективной диагностики СОАС. Совет директоров AASM одобрил конечные рекомендации.


Приведенные рекомендации призваны стать руководством для врачей, занимающихся диагностикой и лечением синдрома обструктивного апноэ у взрослых.
При ранжировании рекомендаций в данном руководстве использована методология Рабочей группы по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций (GRADE). Настоятельной считается рекомендация, которой врач должен придерживаться в большинстве случаев. Нестрогая рекомендация означает более низкую степень уверенности в результате и целесообразности данной стратегии для всех пациентов. Окончательное решение должно приниматься врачом после того, как будут учтены все обстоятельства, связанные с пациентом, доступными средствами диагностики и вариантами лечения.

Определение надлежащей практики диагностики:
Исследование для диагностики СОАС должно проводиться совместно с комплексной оценкой сна пациента и адекватным последующим врачебным наблюдением. Если комплексная оценка выявила симптомы СОАС у взрослого пациента, то для постановки диагноза «СОАС» используется метод полисомнографии, который считается золотым стандартом.

Рекомендации:
• Мы рекомендуем не использовать клинические опросники и прогнозирующие алгоритмы для постановки диагноза «синдром обструктивного апноэ сна», если не была проведена полисомнография или домашний диагностический тест. (НАСТОЯТЕЛЬНО.)
• Мы рекомендуем направлять на полисомнографию или домашний диагностический тест с использованием надлежащего оборудования взрослых пациентов, которые демонстрируют признаки и симптомы обструктивного апноэ сна средней или тяжелой степени. (НАСТОЯТЕЛЬНО.)

• Если домашний диагностический тест дал отрицательный результат, оказался неоднозначным или не соответствующим техническим требованиям, мы рекомендуем провести полисомнографию для диагностики обструктивного апноэ. (НАСТОЯТЕЛЬНО.)

• Для постановки диагноза СОАС у пациентов с кардиореспираторными заболеваниями, вероятной слабостью дыхательной мускулатуры вследствие нейромышечных заболеваний, гиповентиляцией в состоянии бодрствования или подозрением на гиповентиляцию во сне, хроническим употреблением опиоидных препаратов, инсультом или тяжелой бессонницей в анамнезе мы рекомендуем использовать полисомнографию, а не домашний диагностический тест. (НАСТОЯТЕЛЬНО.)
• Мы считаем, что для диагностики СОАС предпочтительнее полисомнографическое исследование с подбором сипап по протоколу «Split night» (исследование по типу разделенной ночи), чем по стандартному протоколу. (НЕ СТРОГО.)

• Мы считаем, что если полисомнография не дала оснований подтвердить диагноз «СОАС», однако клинические проявления заболевания по-прежнему наблюдаются, следует провести повторное полисомнографическое обследование. (НЕ СТРОГО.)

Информация к новости
  • Просмотров: 66
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 19-01-2017, 14:21
19-01-2017, 14:21

Сокращение времени пребывания на ЭКМО при помощи перкуссионной вентиляции

Перкуссионная вентиляция легких

Сокращение времени проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых пациентов с H1N1-ассоциированной пневмонией при помощи волюметрического диффузионного респиратора.

Andrew J. Michaels, M.D., Jonathan G. Hill, M.D., William B. Long, M.D., Bernie P. Sperley, D.O., Brian P. Young, M.D., Paulene K. Park, M.D., Peter T. Rycus, B.S., Robert H. Bartlett, M.D.

Legacy Emanuel Medical Center, Portland, OR, USA; University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA


При острой легочной недостаточности оксигенация и вентиляция пациента становится невозможной. Механическая вентиляция сама по себе может быть причиной повреждения легких. Существуют различные методы защитной вентиляции, однако даже они не во всех случаях могут оказать пациенту необходимую поддержку: в частности, когда речь идет об остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). В течение многих лет для восстановления нормального газообмена при ОРДС используется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Но этот метод также обладает определенными недостатками, среди которых осложнения, связанные с введением антикоагулянтов и некоторыми другими особенностями процедуры, а также невероятно высокая стоимость одного дня ЭКМО. Поэтому любая стратегия, которая позволяет ускорить восстановление легких и уменьшить время пребывания пациента на аппарате ЭКМО, значительно улучшает соотношения стоимость/эффективность и риск/выгода для пациента.
В клинике Legacy Emanuel Medical Center (Портленд, Орегон, США) в качестве такой стратегии был опробован метод перкуссионной вентиляции.

Уменьшение времени пребывания на ЭКМО

Методы.
Лечение ОРДС в клинике ведется в соответствии с протоколом и нацелено на адекватную доставку кислорода при возможно минимальных настройках вентиляции. Если пациент не может достигнуть соотношения PaO2/FiO2 > 100 на «безопасных» настройках (FiO2 < 80%, пиковое давление вдоха <40 см H2O и дыхательный объем < 6–8 см3/кг), то он рассматривается как кандидат на ЭКМО. Специалисты клиники следуют рекомендациям ВОЗ по лечению H1N1-ассоциированного ОРДС: низкий дыхательный объем, защитная механическая вентиляция в качестве первоначальной стратегии лечения. Протокол предписывает быстро повышать интенсивность методов дыхательной поддержки, чтобы выявить пациентов, для которых алгоритм респираторной поддержки неэффективен, еще на ранних стадиях H1N1-пневмонии и до развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких и вторичных осложнений.
После установки адекватной экстракорпоральной поддержки вентилятор переводится на настройки «рекрутирования». На волюметрическом диффузионно перкуссионаторе VDR (Percussionaire Corporation) выставлялись следующие параметры: FiO2= 40%, интенсивность пульсового потока (давление на вдохе) – в среднем около 20 см водн. ст., PEEP= 12 ± 2 см водн. ст., частота 15 циклов/мин. С соотношением вдоха/выдоха 1:1, перкуссионная частота 500 ударов/мин. Эти настройки не менялись в течение всего пребывания пациентов на ЭКМО.
Когда пациент начинает демонстрировать признаки восстановления функции легких, применяются пробные отлучения от ЭКМО. При этом осуществляется мониторинг респираторной функции пациента. На вентиляторе VDR устанавливаются оптимальные настройки интенсивности пульсового потока и осцилляторного PEEP, FiO2 = 100%. Затем газообмен через ЭКМО-контур прекращается. Если показатели гемодинамики и газообмена пациента на VDR адекватны, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси снижается до 50%. Прекращение ЭКМО-поддержки возможно, если соотношение PaO2/FiO2 > 200 при FiO2 = 50% и установках давления <38 см водн. ст. Для коррекции содержания CO2 вентилятор не используется; при легком или умеренном респираторном ацидозе применяются внутривенные растворы (карбикарб, трометамин) с титрованием дозы до уровня pH > 7,2.

Результаты.
В клинике Legacy Emanuel Medical Center(LEMC) с октября 2009 по январь 2010 на ЭКМО находилось 15 пациентов с H1N1-пневмонией. 12 из них были взрослыми пациентами (от 26 до 59 лет), 7 удалось восстановить функцию легких и отлучить от ЭКМО, 6 выжили и были выписаны. 1 пациент скончался вследствие церебральной гипоксии, перенесенной до начала ЭКМО-терапии. Данные этих 7 пациентов сравнивались с данными H1N1-пациентов из регистра Организации экстракорпоральных методов жизнеобеспечения (ELSO), среди которых 135 восстановили респираторную функцию, 118 выжили и были выписаны.
До перевода на ЭКМО пациенты находились на механической вентиляции в течение 3,7 ± 1,6 дней, среднее значение соотношения PaO2/FiO2 равнялось 58,9 ± 5,5. Данные ELSO-пациентов по этим параметрам значимо не отличались. 7 пациентов клиники LEMC провели на ЭКМО 193,3 ± 35,7 часов, что значительно меньше, чем у ELSO-пациентов: 296,6 ± 18,2.

Обсуждение результатов.
Пандемия гриппа H1N1 2009 года подняла волну интереса к ЭКМО как метода терапии ОРДС, вызванного легочной инфекцией. Большое количество работ на эту тему было опубликовано специалистами из южного полушария. Опираясь на их опыт, в Legacy Emanuel Medical Center было решено использовать как аппараты ЭКМО, так и усовершенствованные вентиляторы легких, а именно VDR-4 Percussionaire.

VDR – пневмоприводной вентилятор с ограничением давления, который поставляет пациенту порции воздуха субдыхательного объема со сверхвысокой частотой (высокочастотная перкуссионная вентиляция, ВЧПВ).Высокочастотный поток создается специальным интерфейсом – Фазитроном, который подает маленькие (около 30 см3) перкуссионные толчки с частотой от 50 до 900 ударов в минуту.
ВЧПВ экспериментально использовалась на животных с аспирационными и ингаляционными травмами; в ходе этих исследований было зафиксировано улучшение оксигенации и выведения углекислого газа, наряду с заживлением повреждений легких и уменьшением воспаления. Клинические исследования, в которых участвовали пациенты с травмами и ожогами легких, показывают улучшение оксигенации, соотношения PaO2/FiO2, вентиляции и комплаенса по сравнению с традиционными методами механической вентиляции.
ВЧПВ улучшает оксигенацию, рекрутирует ателектатические очаги легких, мобилизует мокроту без вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Специфика вентиляции аппаратом VDR позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях без повышения пикового давления на вдохе.

В настоящее время для вентиляции легких взрослых пациентов с ОРДС на вено-венозной ЭКМО используется стратегия «покоя» легких за счет менее агрессивных настроек вентилятора. Сама по себе процедура ЭКМО не лечит ОРДС или его причины, а всего лишь обеспечивает адекватный газообмен, в то время как причина дыхательной недостаточности определена и проводится ее лечение. «Покой» легких обеспечивается за счет снижения давления на ИВЛ и уменьшения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Организация экстракорпоральных методов жизнеобеспечения (Extracorporeal Life Support Organization) рекомендует использовать следующие настройки: режим контроля по давлению, PEEP от 10 до 15 см водн. ст., пиковое давление в дыхательных путях = PEEP + 10 см водн. ст., FiO2 = 30%, частота дыхания 10 вдохов/мин. СпециалистыLegacyEmanuel Medical Centerиспользовали похожие настройки на аппарате VDR: давление 24/12 см водн. ст., 15 вдохов/мин с соотношением вдоха/выдоха 1:1, FiO2= 40%, помимо этого, частота перкуссий составляла 500 циклов/мин. Перкуссионный компонент использовался для рекрутирования функциональной остаточной емкости легких, недопущения вторичного ателектаза, мобилизации секрета и обеспечения восстановления легких.

Пациенты клиники в среднем провели 8 дней на ЭКМО (от 3 до 15) с поддерживающей перкуссионной вентиляцией. Данные ЭКМО-пациентов без ВЧПВ из регистра ELSO: Италия – в среднем 9 дней (от 7 до 15), Япония – 9 дней (6,5–12,5), Австралия и Новая Зеландия – 10 дней (7–15), Канада – 15 дней (14–15), Швеция – 16 дней (9,5–30,5), Китай – 18 дней (2,8–90), Франция – 23 дня (3–47). Сложность случаев и небольшой объем выборки ограничивают валидность конкретных выводов, тем не менее, специалисты Legacy Emanuel Medical Center заявляют, что использование VDR у пациентов с H1N1-пневмонией позволяет сократить срок пребывания на аппарате ЭКМО. Это позволяет уменьшить затраты на лечение пациента и изменить соотношение риска/пользы в лучшую сторону. Для окончательного подтверждения этой гипотезы требуются дальнейшие протоколированные проспективные исследования.

Информация к новости
  • Просмотров: 68
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 13-01-2017, 11:12
13-01-2017, 11:12

Неинвазивная вентиляция при боковом амиотрофическом склерозе

ИВЛ

Перевод статьи по продолжительной неинвазивной вентиляции для больных боковым амиотрофическим склерозом из руководства Европейского респираторного общества (автор статьи Joan Escarrabill).

Боковой амиотрофический склероз (БАС, болезнь двигательного нейрона) – неврологическое заболевание, которое может затрагивать функции дыхательной мускулатуры. Оценка состояния дыхательной мускулатуры у таких больных возможна, однако она не может с точностью предсказать скорость угасания функции дыхательных мышц. Дыхательная поддержка улучшает состояние пациента, вызванное ослаблением дыхательной мускулатуры, однако не влияет на течение основного заболевания. БАС прогрессирует неотвратимо, что раньше часто было причиной так называемого «терапевтического нигилизма».

Неинвазивная дыхательная поддержка улучшает качество и продлевает срок жизни больных БАС, особенно если речь идет не о бульбарной форме. Нет общих рекомендаций о том, на какой стадии начинать применение неинвазивной вентиляции. Существует мнение, что чем раньше начать использование ИВЛ, тем лучше прогноз продолжительности жизни пациента. Сложно определить общую точку отсчета из-за большой разнородности клинических случаев, однако рекомендуется начинать ИВЛ до того, как у пациента разовьется гиперкапния.

Слабость дыхательных мышц развивается непредсказуемо и симптомы не всегда поддаются оценке. При клинической оценке следует обратить внимание на следующие признаки:

• учащение дыхания

• поверхностное дыхание

• слабый кашель

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Также для определения вероятной слабости дыхательных мышц используется таблица симптомов:

НВЛ при БАС

Существует руководство Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE, Великобритания) по оценке состояния пациентов с БАС. Обязателен систематический мониторинг функции внешнего дыхания и оценка на предмет дисфункции верхних дыхательных путей (особенно принимая во внимание дисфагию, которая может быть признаком бульбарной формы). В таблице ниже отражены все ключевые параметры оценки дыхательной функции.

Дыхательная функция при БАС
Наличие описанных симптомов и альвеолярной гиповентиляции можно назвать решающими факторами для начала использования аппарата дыхательной поддержки. Некоторые исследования дают возможность полагать, что эффективность вентиляции (например, избавление от ночной десатурации) обладает прогностической ценностью, когда речь идет о продолжительности жизни пациента. Эффективность вентиляции связана со степенью бульбарного поражения. Несмотря на то, неинвазивная дыхательная поддержка для пациентов с бульбарными нарушениями сопряжена с рядом сложностей, врачи настоятельно рекомендуют использовать аппараты ИВЛ в свете возможных выгод для пациента: увеличения продолжительности и качества жизни, улучшения сна.

Для пациентов с сильными бульбарными нарушениями следует рассмотреть вариант вентиляции через трахеостому.

При БАС большое внимание нужно уделять проблеме отвода мокроты. Ключевым является показатель максимальной скорости выдоха при кашле, который может быть измерен портативным спирометром. Значение <270 л/мин-1 означает высокий риск того, что пациент неспособен эффективно откашливаться, когда это необходимо. В таком случае пациенту потребуются откашливатель и аспиратор.
 
Информация к новости
  • Просмотров: 61
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 12-01-2017, 13:25
12-01-2017, 13:25

Перкуссионная вентиляция ригидных легких

Перкуссионная вентиляция легких

Ролик наглядно демонстрирует эффективность интрапульмональной перкуссионной вентиляции в ригидных зонах легких.


Информация к новости
  • Просмотров: 105
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 21-12-2016, 14:13
21-12-2016, 14:13

Улучшение гемодинамики и оксигенации при перкуссионной вентиляции

Перкуссионная вентиляция легких

Улучшение гемодинамики и оксигенации вследствие высокочастотной перкуссионной вентиляции у пациента с гипоксией после операции на сердце: анализ клинического случая.

Alessandro Forti, Valeria Salandin, Paolo Zanatta, Bruno Persi, Carlo Sorbara (Тревизо, Италия). Journal of Medical Case Reports 2010.

Пациент – 75-летний белый мужчина, показатель фракции выброса – 27%. Диагноз: стеноз аортального клапана. Была проведена срединная стернотомия и замена аортального клапана на биологический протез.
Начиная со второго послеоперационного дня, начала развиваться легочная инфекция и нарастать тяжелая гипоксемия (PaO2/FiO2=90 на десятый день).
Традиционная вентиляция легких (на аппарате Dräger Evita XL) не улучшила газообмен.

На 11-й день было начато использование высокочастотного перкуссионного вентилятора (Percussionaire VDR4): 650 перкуссионных циклов в минуту; низкочастотная традиционная вентиляция (5 вдохов в минуту); 14 см H2O PEEP; 46 см H2O PIP; время вдоха 2 с; время выдоха 10,8 с, среднее давление в дыхательных путях 16 см H2O. При этом регистрировались параметры сердечного выброса, системного и легочного давления.

В отличие от традиционной вентиляции, перкуссионная вентиляция значительно улучшила показатель парциального давления кислорода, который уже через два часа вырос с 90 мм рт. ст. до 190 при неизменных показателях FiO2 и PEEP. Индекс ударной работы правого желудочка снизился с 19 г*м/м2/удар до 7; индекс сопротивления легочных сосудов с 267 до 190 дин*с/см52; индекс ударной работы левого желудочка с 28 до 16 г*м/м2/удар; а давление заклинивания легочной артерии с 32 до 24 мм рт. ст. при меньшем среднем давлении в дыхательных путях, чем при традиционной вентиляции. Показатели сердечного индекса (2,7 л/мин/м2) и фракции выброса (27%) остались без изменений.



После 12 часов перкуссионной вентиляции пациент был снова переведен на аппарат традиционной ИВЛ. 10 часов спустя он был успешно экстубирован. Два дня спустя пациент был переведен из реанимации в палату интенсивной терапии.

Полный текст статьи (на английском языке) доступен по ссылке.

Информация к новости
  • Просмотров: 677
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 8-11-2016, 12:35
8-11-2016, 12:35

Конференция «Актуальные проблемы сомнологии»

Мероприятия

С 16 по 17 ноября 2016 года на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова состоится X Всероссийская научно-практическая конференция «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОМНОЛОГИИ».
 

Конференция по сомнологии 2016

Темы для обсуждения:
1. Физиология, патофизиология и нейрохимия сна
2. Инсомния: диагностика и лечение
3. Нарколепсия и другие гиперсомнии: диагностика и лечение
4. Сновидения и другие формы психической активности во сне
5. Медицина сна
6. Парасомнии: диагностика и лечение
7. Синдром обструктивного апноэ сна
8. Расстройства движений во сне
9. Хронобиологические аспекты сна
10. Особенности и расстройства сна детей
11. Методология исследования цикла «сон-бодрствование».

Ждем вас по адресу: Москва, ул. Трубецкая, д. 8, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», конференц-зал №2 («красный»). Участие в конференции бесплатное.

Информация к новости
  • Просмотров: 141
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 11-10-2016, 13:52
11-10-2016, 13:52

Пульмоконгресс 2016

Лечение апноэ

18-21 октября  2016 г. в деловом центре «Рэдиссон Славянская» (Москва, Площадь Европы, 2) состоится XХVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания.
Пульмоконгресс 2016
 
В рамках конгресса состоится симпозиум по нарушениям дыхания во время сна. Будет затронут вопрос синдрома обструктивного апноэ сна, методов его лечения и диагностики. Докладчики: Белов А. М., Пальман А. Д., Фитце И.
Время и место проведения: 20 октября, 10:45–12:50, зал "Библиотека". Приглашаются пульмонологи, терапевты, врачи общей практики, сомнологи, реаниматологи и другие специалисты, интересующиеся расстройствами дыхания во сне.

Также ждем вас на стенде компании "Бриз медика".
 
Информация к новости
  • Просмотров: 311
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 12-05-2016, 14:06
12-05-2016, 14:06

Рекомендации по настройке аппаратов искусcтвенной вентиляции легких

ИВЛ

Указанные настройки* искусственной вентиляции являются приблизительными. Для каждого конкретного пациента настройки требуется корректировать в соответствии с его состоянием.
 

Обструктивные заболевания.

У пациентов с обструктивными заболеваниями легких обычно хронически ограничен поток воздуха. У таких пациентов трудности с выдыханием воздуха, из-за чего происходит задержка воздуха и перерастяжение легкого. Этим пациентам нужен более длительный выдох, который при стандартных настройках часто приводит к асинхронии.
Настройки ИВЛ при обструктивных заболеваниях
Рекомендуемые настройки: более быстрый подъем давления, чтобы легкие быстро наполнялись, и высокая чувствительность переключения, чтобы раньше начать выдох. Быстрый вдох и удлиненный выдох помогают избежать «воздушной ловушки» в альвеолах в конце выдоха и обеспечивают синхронизацию пациента с прибором.
 

Рестриктивные заболевания.
Пациентам с рестриктивными заболеваниями легких трудно совершить вдох, длительность которого достаточна для обеспечения адекватного дыхательного объема и газообмена. Это может быть вызвано механическим ограничением объема легких или нейромышечной слабостью.
Настройки ИВЛ при рестриктивных заболеваниях
Рекомендуемые настройки: небольшая чувствительность переключения, более продолжительное минимальное время вдоха – чтобы обеспечить более длительный вдох, увеличить дыхательный объем и газообмен.
 

Синдром ожирения-гиповентиляции.

У этих пациентов зачастую снижен дыхательный объем за счет давления избыточного веса на грудную и брюшную области. Кроме этого, у них часто встречается синдром обструктивного апноэ сна по причине избыточной ткани в верхних дыхательных путях и большого индекса массы тела.
Настройки ИВЛ при синдроме ожирения–гиповентиляции

Рекомендуемые настройки: увеличенное давление на вдохе и на выдохе, чтобы раскрыть дыхательные пути и обеспечить дополнительную дыхательную поддержку.

 
Здоровые легкие.

Пациенты со здоровыми легкими используют аппараты искусственной вентиляции в основном для лечения сонного апноэ или в больницах после операций.

Настройка ИВЛ для пациентов со здоровыми легкими

Рекомендуемые настройки: базовые настройки для пациентов, легкие которых функционируют нормально.

 

Как установить оптимальное время вдоха (Ti).

1. Пациент должен принять удобную позу сидя или лежа. Попросите его дышать, как обычно.

2. Посчитайте частоту дыхания пациента (число вдохов в минуту).

3. Исходя из заболевания пациента, найдите в таблице соответствующее значение времени вдоха (минимальное и максимальное).

4. Для пациентов с ХОБЛ или здоровыми легкими используйте значение Ti по умолчанию.

Настройка оптимального времени вдоха при ИВЛ

*рекомендации специалистов компании ResMed

 

Информация к новости
  • Просмотров: 410
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 16-03-2016, 16:27
16-03-2016, 16:27

Основные механизмы действия перкуссионной вентиляции

Перкуссионная вентиляция легких

Основные механизмы действия интрапульмональной перкуссионной вентиляции (ИППВ).

В настоящее время экспериментальные и клинические исследования ИППВ подтверждают следующие механизмы действия:
Вовлечение легочных структур в газообмен («рекрутирование легких»
Мобилизация и удаление секрета
Усиление процессов диффузии
Улучшение бронхиального кровотока и микроциркуляции

Перкуссионная вентиляция легких

 
Рекрутирование легочных структур.

В здоровых легких имеются определенные зональные различия в вентиляционно-перфузионных отношениях. При легочных заболеваниях появляется патологическая гетерогенность, которая особенно выражена и разнообразна при хронических заболеваниях. В подобных ситуациях при самостоятельном дыхании и искусственной вентиляции воздушные потоки и газообмен будут оптимальны внаиболее доступных, открытых для прохождения воздуха зонах, хотя, безусловно, на зональные вентиляционно-перфузионные отношения будут влиять различные другие факторы.
При такой гетерогенности поражения для того, чтобы включить в газообмен («рекрутировать») все зоны легких, рационально использовать следующие параметры вентиляции:
·маленькие объемы, способные проникнуть в узкие просветы дыхательных путей;
·достаточно высокую частоту прерывания воздушного потока для предупреждения резких повышений давления и воспроизведения колебаний, достаточных для преодоления препятствий газовому потоку;
·высокую скорость воздушного потока для достижения периферийных отделов бронхиального дерева вплоть до альвеол;
·относительно низкое давление воздушного потока для предупреждения баротравмы;
·наличие обратной связи, т.е. способности вентилирующей системы реагировать на изменения состояния легких.
Все перечисленные теоретические требования соответствуют конструктивно-функциональным особенностям перкуссионаторов.
В настоящее время отсутствует способы избирательного контроля кровотока в зонах клинического интереса, например, в очаге воспаления. Поэтому рекрутирование в процесс дыхания пораженных зон, в соответствии с регуляцией кровотока в малом круге кровообращения, приведет к усилению кровотока в данной зоне и, возможно, будет способствовать ускорению разрешения процесса и улучшению доставки лекарственных препаратов.


Мобилизация и удаление секрета.
Пульсирующий быстрый поток воздуха при высокочастотной перкуссионной вентиляции создает в дыхательных путях колебательные движения, способствующие мобилизации бронхиального секрета. Когда высокоскоростной воздушный поток достигает препятствия или периферических отделов легких, то в соответствии с третьим законом Ньютона производит силу, действующую в противоположном направлении. Возникает противофазный воздушный поток, который и перемещает секрет в проксимальном направлении, откуда пациент может его самостоятельно удалить. При этом для удаления мокроты у пациентов с нарушениями сознания и резким снижением кашлевого рефлекса, как и у пациентов, находящихся на ИВЛ, после процедуры может потребоваться применение электроотсоса.
Интенсивность противофазного потока, перемещающего мокроту при ИППВ, зависит от эластичности легочной ткани, которая создает «рикошет». Для улучшения дренажной функции в ряде случаев целесообразно использовать специальные эластичные пояса, накладываемые на грудную клетку для усиления «рикошетных сил», или посредством надавливания рук оператора создавать локальные напряжения и усиленную отдачу в зонах интереса.
Еще одним фактором, способствующим движению мокроты из дистальных отделов при ИППВ, является так называемый РЕЕР-эффект, т.е. сохранение положительного давления после каждого перкуссионного цикла, которое поддерживает периферийные дыхательные пути в открытом состоянии. РЕЕР-эффект также важен для рекрутирования альвеол.

Усиление процессов диффузии.

При ИППВ за счет частых быстрых колебаний воздушного потока происходит существенное увеличение контактов молекул кислорода с альвеолярной стенкой. Данное явление приведет к усилению процесса диффузии кислорода.
Диффузия при ИППВ также усиливается за счет высокой скорости потока. Согласно теории Тейлора, чем выше скорость потока газа в трубе, тем выше степень искривления начальной части потока, больше поверхность контакта и выше степень диффузии.

Улучшение бронхиального кровотока и микроциркуляции.

Пульсирующий поток воздуха при ИППВ создает колебательные движения в стенке бронхов, которые улучшают кровоток. Исходя из собственного многолетнего опыта исследовательской и практической работы, разработчик данного метода доктор Форрест Бёрд рекомендует при проведении ИППВ процедур пациентам ХОБЛ ингалировать эпинефрин, который, проникая в стенку бронха, снимает отек вокруг бронхиальных сосудов и улучшает кровоток.
На альвеолярном уровне небольшие перкуссионные колебания выполняют функцию дополнительной помпы для капиллярного кровотока, и как полагают, оказывают позитивное влияние на лимфоток.

Вышеперечисленные механизмы действия ИППВ определяют клиническую рациональность и обоснованность широкого использования данной медицинской технологии в лечении пациентов с бронхолегочными заболеваниями.

по материалам статьи А. М. Белова

Информация к новости
  • Просмотров: 381
  • Автор: Respiratio
  • Дата: 28-01-2016, 11:50
28-01-2016, 11:50

Кардиореспираторные последствия механической вентиляции

ИВЛ

кардиореспираторные последствия механической вентиляцииКогда речь идет о механической вентиляции, врачи концентрируются на работе легких и поддержании должного уровня pH, PaO2и PaCO2, забывая про то, какой эффект оказывает постоянное положительное давление на другие органы тела: сердце, мозг и почки.

Д-р Айра М. Хейфец опубликовал статью в журнале Respiratory Care (декабрь 2014, том 59, № 12) под заголовком «Кардиореспираторное взаимодействие: взаимосвязь механической вентиляции и гемодинамики». Д-р Хейфец утверждает, что для клинициста понимание всестороннего физиологического взаимодействия между респираторной и сердечно-сосудистой системой чрезвычайно важно для грамотного лечения пациента. Среднее давление в дыхательных путях непосредственно влияет на внутригрудное давление, которое, в свою очередь, может влиять на сердечный выброс.

Однако д-р Хейфец утверждает, что «нужно всегда учитывать, что вентиляция положительным давлением может положительно или отрицательно воздействовать на кардиоваскулярный статус пациента, хотя в большинстве случаев никакого влияния не наблюдается, благодаря способности организма самостоятельно компенсировать изменения внутригрудного давления».

Влияние вентиляции положительным давлением на левую и правую стороны сердца различно по физиологическим причинам. В правую половину сердца кровь поступает от тела и подается к легким, поэтому поток крови в ней чувствителен к изменениям среднего внутригрудного давления. Во время самостоятельного дыхания (то есть, при негативном внутригрудном давлении) давление в правом предсердии низкое, сопротивление потоку крови в правом желудочке также низкое, венозный отток в норме.

При вентиляции (инвазивной или неинвазивной) внутригрудное давление увеличивается, вследствие чего увеличивается давление и в правой половине сердца и может снижаться венозный отток (то есть снижается преднагрузка правой половины сердца).

Врачу всегда стоит помнить о том, какое влияние может оказывать искусственная вентиляция на гемодинамический статус пациента, особенно если у него имеются заболевания сердечно-сосудистой системы.

Назад Вперед